血液灌流的原理及臨床應(yīng)用

   血液灌流是血液凈化學(xué)的一個(gè)重要組成部分，自從60年代中Yatzidis應(yīng)用未經(jīng)包膜處理的活性炭對(duì)藥物中毒進(jìn)行血液灌流后，由于包膜材料的采用和改進(jìn)，以及各種特異樹脂的研制成功，血液灌流技術(shù)在臨床得到了廣泛的應(yīng)用。
一、 基本原理
　　血液灌流就是使病人的動(dòng)脈血液流經(jīng)體外一內(nèi)含特制活性炭(activated charcoal)或樹脂(resin)顆粒的筒型灌流器，通過吸附作用清除血液中的有害物質(zhì)，灌流后的血液再經(jīng)導(dǎo)管返回體內(nèi)。影響這種治療的核心部分就是吸附材料。最常用的吸附材料是活性炭和樹脂。
　　(一)活性炭是一種疏松多孔的物質(zhì)，具有孔徑分布寬，孔隙率高，屬于廣譜型的吸附劑。常用椰子殼、木材、聚乙烯醇、石油等材料在有控制的氧化條件下高溫炭化而成。目前以石油珠狀炭效果較佳。活性炭直接與血液接觸，對(duì)血液的有形成分如紅細(xì)胞、白細(xì)胞、特別是血小板破壞嚴(yán)重，且不可避免會(huì)有顆粒脫落進(jìn)入血流形成微栓塞，故必須在炭粒表面包上一層具有一定孔徑的半透膜，使之克服了炭粒脫落，又提高了生物相容性。而被包裹后的活性炭又能保持原有的吸附性能。理想的膜材料應(yīng)具有足夠的強(qiáng)度，不易破損，通透性能好，血液相容性好，容易消毒，本身無致熱源，無毒性等條件。目前已使用的膜材料有白蛋白火棉膠、醋酸纖維素、丙烯酸水凝膠、聚甲基丙烯酸羥乙基酯、甲殼素等。
　　(二)合成樹脂是另外一類應(yīng)用較廣的醫(yī)用吸附劑。它分為吸附樹脂與離子交換樹脂兩大類。離子交換樹脂對(duì)血液有一定影響，因此在血液灌流中很少應(yīng)用。臨床上用得較多的是吸附樹脂。它們的比表面積有500m2/g左右，吸附能力略遜于活性炭。但對(duì)各種親脂性及帶有疏水基團(tuán)的物質(zhì)，如膽紅素、芳香族氨基酸、有機(jī)磷農(nóng)藥等吸附力較大。既往認(rèn)為，吸附樹脂的化學(xué)穩(wěn)定性好，故不必包膜。但近年來通過動(dòng)物試驗(yàn)和臨床觀察，發(fā)現(xiàn)吸附樹脂亦有微粒脫落和破壞血液有形成分的副作用，故亦主張包裹后行血液灌流治療。包裹材料亦與活性炭相似。目前應(yīng)有較多的樹脂有XDA-4、XDA-2、NK-107、DAC等。
　　(三)含有活性炭的透析膜。在常規(guī)的血液透析膜如銅仿膜、醋酸纖維膜中加入活性炭，制成含活性炭的透析膜，然后制成中空纖維透析器，在透析的同時(shí)行吸附治療，即可加強(qiáng)對(duì)內(nèi)、外毒素的清除，又可糾正水潴留和電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。目前這種膜有銅仿膜和812-樹脂-活性炭膜等。

(四)免疫吸附。將特定的高度專一的抗原或抗體物質(zhì)與吸附材料制成吸附劑，通過抗原抗體的反應(yīng)或物理化學(xué)反應(yīng)作用，從血液中特異地吸附并清除與免疫有關(guān)的致病因子的一種治療方法。
   吸附材料必須能固定一種稱為配體的物質(zhì)，配體與吸附對(duì)象(既致病因子)之間具有特異的親合力。這種親合力可以是生物性的，如抗原抗體結(jié)合。也可以是物理化學(xué)性的，如靜電結(jié)合。
   固定配體的吸附材料為載體，常用的有瓊脂糖凝膠，丙烯酰凝膠，聚羥乙基異丁烯酸酯凝膠，活性炭等。

血液灌流的抗凝療法

血液灌流要在體外循環(huán)中進(jìn)行，為了使血液不凝結(jié)在體外循環(huán)的管路及灌流器中，必須使用抗凝劑，以防止血栓的形成，同時(shí)要預(yù)防抗凝劑過量導(dǎo)致出血的危險(xiǎn)。因此，合理地使用抗凝劑是非常重要的。目前使用最廣泛的抗凝劑是肝素。
　　肝素是一種水溶性物質(zhì)，其結(jié)構(gòu)為一種粘多糖，存在于哺乳動(dòng)物的組織中，如肝、肺、脾、肌肉等均含有肝素，由于它從肝臟內(nèi)提取出來，故名為肝素。分子量為6000-25000道爾頓，肝素在消化道滅活，故口服無效。靜注肝素可迅速產(chǎn)生抗凝作用，半衰期1-2小時(shí)，在肝臟滅活，由腎臟排出，由于肝素在使用過量時(shí)可致出血，因此合理使用肝素并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血的指標(biāo)是非常重要的，也是非常安全的。
　　肝素在灌流中的作用
　　1、全身肝素化 適用于無出血傾向的患者。首次肝素劑量為1.5-3mg/kg。然后根據(jù)凝血指標(biāo)給予一定量的追加肝素。一般追加8-15mg/h。
　　2、邊緣肝素化 適用于輕度出血或有心包炎的病人，首次肝素劑量為1-1.5mg/kg，當(dāng)WBPTT、ACT比基礎(chǔ)值延長40%或LWCT達(dá)16分左右時(shí)追加肝素5-7mg/h。
　　3、體外肝素化 用于有出血傾向患者，不給首次劑量肝素，灌流開始從肝素泵持續(xù)地注入肝素，并自靜脈端不斷地注入魚精蛋白以中和肝素，每小時(shí)注入肝素量可參考以下公式：
肝素量(u/h)=0.375×QB×60
QB=血流量(ml/min)
60=60min
　　① 先做體外中和試驗(yàn) 即預(yù)測(cè)出用多少毫克魚精蛋白可以中和1mg肝素。一般肝素：魚精蛋白=1.0：0.87-1.2
　　② 靜注魚精蛋白要慢，否則可引起呼吸抑制或過敏反應(yīng)，甚至休克。
　　③ 肝素-魚精蛋白復(fù)合物是一種不穩(wěn)定的結(jié)合，由于血漿中蛋白酶的作用，魚精蛋白的分解速度比肝素快，因此在肝素-魚精蛋白復(fù)合物分解后會(huì)出現(xiàn)肝素再抗凝及出血現(xiàn)象，要引起重視。
　　肝素抗凝的監(jiān)測(cè)方法
　　為防止肝素加重患者的出血傾向，常應(yīng)用下列指標(biāo)監(jiān)測(cè)肝素的抗凝作用。
　　(一)全血部分凝血活酶時(shí)間(Whole blood partial thromboplastin time,WBPTT)，正常值為60-85秒。
　　(二)活化凝血時(shí)間(activated clotting time,ACT) ，正常值為120-150秒。
　　(三)試管凝血時(shí)間(Lee-white clotting time,LWCT)正常值為4-8分，透析中肝素的目標(biāo)抗凝時(shí)間見表：

肝素簡(jiǎn)介

　  肝素系天然酸性黏多糖，為線性陰離子聚電解質(zhì)，是由結(jié)構(gòu)不一，帶有很強(qiáng)負(fù)電荷鏈所組成的一族化合物，具有延長血凝時(shí)間的作用。
　　肝素是一種水溶性物質(zhì)，由多種不同分子量的肝素組成，其分子量約為3000-50000道爾頓。
　　肝素最早得自肝臟，但以肺臟含量最豐富。動(dòng)物體內(nèi)的肝素與蛋白結(jié)合成復(fù)合體形式存在，故不顯抗凝血作用。
　　藥用肝素系自豬或牛的腸黏膜中提取，故可能發(fā)生過過敏反應(yīng)。2000年藥典規(guī)定肝素鈉每1mg的效價(jià)不得少于150單位。
　　肝素的生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，以每毫克肝素制劑(60℃2mmHg柱真空干燥3小時(shí))所相當(dāng)?shù)膯挝粩?shù)來表示。1μ 為24h內(nèi)在冷處阻止1ml貓血凝結(jié)所需的最低肝素量。
〖性質(zhì)〗：
　　肝素對(duì)熱穩(wěn)定，對(duì)一般微生物及酶不敏感，為白色或類白色無定形粉末。具有吸濕性，易溶于水(1：20)，不溶于乙醇、乙醚及丙酮等，具有兩性化合物特點(diǎn)，可與Na＋、Ba2＋、Ca2＋成鹽，亦可與HCI、苦味酸等成鹽。本品在酸性水溶液中容易水解，而在堿性溶液中則很穩(wěn)定，PH越高，穩(wěn)定性越大。
〖藥理作用〗：
　　肝素在體內(nèi)和體外均有抗凝作用，靜脈注射肝素時(shí)還可使脂蛋白質(zhì)酶釋放和穩(wěn)定，因而降低血漿甘油三脂。
　　肝素的抗凝作用非常迅速、強(qiáng)大。不同制劑的肝素分子量不一，肝素鈉的分子量在10000左右，低分子肝素為4800。據(jù)認(rèn)為低分子量者比高分子量者抗凝作用為強(qiáng)。
　　肝素的抗凝機(jī)制在于可與血漿中的抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)結(jié)合成復(fù)合物。AT-Ⅲ是一種a2-球蛋白，是凝血酶的抑制物，它對(duì)某些激活的凝血因子如XⅡa、激肽釋放酶、Ⅺa、Ⅸa、Ⅹa、和ⅩⅢa均有抑制作用，但不能溶解已形成的栓子。因此，在正常情況下AT-Ⅲ起到抗凝的作用，肝素與AT-Ⅲ結(jié)合后則大大加強(qiáng)了后者的抑制凝血因子的作用。故肝素是通過凝血過程的多個(gè)環(huán)節(jié)而發(fā)揮作用，但其中以抑制Xa為主，且在低濃度時(shí)即可產(chǎn)生作用，此即小劑量肝素療法的作用基礎(chǔ)。因此，在持續(xù)應(yīng)用肝素治療后，血漿中AT-Ⅲ消耗增多而含量減少，停藥后到AT-Ⅲ尚未恢復(fù)正常期間，病人可能有血栓形成的危險(xiǎn)性，故停用肝素后宜繼續(xù)應(yīng)用口服抗凝劑。
〖臨床藥理〗：
　　肝素的極性和大分子使其難以通過生物膜，不被胃腸道吸收，故口服無效。肌內(nèi)注射后可形成大血腫，故僅能深部皮下注射(小劑量)或靜脈給藥。靜注肝素迅速產(chǎn)生抗凝作用，其抗凝活性的消除相的半衰期與劑量有關(guān)，如100μ/kg、200μ/kg、400μ/kg的t1/2分別為1，1.6，2.5小時(shí)。持續(xù)靜點(diǎn)24小時(shí)并不能達(dá)到穩(wěn)態(tài)血濃度，原因是其消除相的劑量依賴動(dòng)力學(xué)而且可被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)攝取所致。肝素在肝臟中被肝素酶所代謝，少量由腎排泄。肝腎功能不全者其t1/2延長。
〖不良反應(yīng)〗：
　　肝素雖不是最理想的抗凝劑，但仍然是目前應(yīng)用最廣泛的抗凝劑。其最大的缺點(diǎn)就是過量可致出血。如血尿、創(chuàng)傷血腫、關(guān)節(jié)出血、胃腸道出血等。但是只要合理地把握有效劑量，嚴(yán)密地監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，一般說來還是比較安全的，如出血嚴(yán)重，應(yīng)停止用藥，并應(yīng)立即用魚精蛋白中和，因魚精蛋白的精氨酸含量很高，顯強(qiáng)堿性，可以離子鍵與肝素相結(jié)合使肝素失去抗凝活性。通常按魚精蛋白1-1.5mg中和肝素1mg計(jì)，一次用量不超過50mg，靜脈注射。此外，偶爾出現(xiàn)過敏反應(yīng)，脫發(fā)和骨質(zhì)疏松。有過敏體質(zhì)患者應(yīng)慎用，可先試用1000μ。
　　肝素禁用于對(duì)其過敏的患者，活動(dòng)性出血者、或有血友病、紫癜癥、血小板減少癥、顱內(nèi)出血、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、活動(dòng)性結(jié)核病、毛細(xì)血管通透性增加、胃腸道潰瘍、嚴(yán)重高血壓等，在腦、眼和脊髓手術(shù)期間及手術(shù)后不應(yīng)用肝素。

血液灌流與低血壓
低血壓是血液灌流中最常見的合并癥之一，發(fā)病率約為25%-70%。 發(fā)生的原因很多，臨床癥狀表現(xiàn)各異。
一、常見原因：
　　1、有效血容量減少，這是血液灌流最常見的原因，尤其是在剛開始灌流時(shí)更易出現(xiàn)。多由于病人在數(shù)分鐘內(nèi)引出大量血液(約200ml)，致使有效循環(huán)血量減少，心搏擊量和輸出量降低最終導(dǎo)致低血壓。
　　2、自主神經(jīng)功能失調(diào)：毒物或藥物中毒的病人多發(fā)生自主神經(jīng)功能失調(diào)，表現(xiàn)為頸動(dòng)脈和主動(dòng)脈壓力感受器反射弧存在缺陷，故對(duì)血管加壓物質(zhì)的反應(yīng)性降低，這也是低血壓的原因之一。
　　3、血液灌流器的生物相容性：在血液灌流的過程中，吸附材料的包膜與血液相互接觸時(shí)，有些生物相容性較差的包膜可以激活補(bǔ)體，使白細(xì)胞粘附在肺毛細(xì)血管床上，造成低氧血癥，同時(shí)產(chǎn)生IL-1和其它血管活性物質(zhì)。
　　4、病人因素：中毒較重的病人可使外周血管擴(kuò)張，原有心血管系統(tǒng)疾病、心包炎、心功能不齊、心律不齊、影響心輸出量減少，重度貧血、低蛋白血癥、出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷等均可引起低血壓。
　　5、內(nèi)毒素：血液灌流器及血管通路均為無菌的，操作時(shí)不慎易造成細(xì)菌侵入血液，產(chǎn)生內(nèi)毒素。
二、低血壓的預(yù)防(應(yīng)根據(jù)病人的不同原因采取不同的防治措施)：
　　1、 在病人進(jìn)行血液灌流前一定要維持病人的血壓在一個(gè)正常范圍內(nèi)。
　　2、 血壓偏低的病人，在灌流開始時(shí)，動(dòng)脈端引出血液后靜脈端同時(shí)接到血管通路上，將預(yù)沖液全部輸回體內(nèi)或用新鮮血液作預(yù)沖液，這樣可避免灌流一開始就出現(xiàn)低血壓。
　　3、 選擇生物相容性較好的灌流器
　　4、 嚴(yán)格無菌操作
　　5、 給升壓藥時(shí)在通路的靜脈端輸入，以免被吸附劑吸附，達(dá)不到有效的藥量。
　　6、 對(duì)心源性低血壓和毒物、藥物中毒所致的休克病人，可用強(qiáng)心劑或升壓藥物治療：
三、處理：
　　對(duì)于急性低血壓發(fā)作，若病情許可，病人可采用平臥、頭低位，快速經(jīng)靜脈血路給予0.9%的鹽水或5%葡萄糖液250-500ml以維持病人一定的血容量，也可給予白蛋白、血漿或右旋糖酐等提高病人體內(nèi)膠體滲透壓水平，同時(shí)適當(dāng)?shù)臏p慢血流量，若血壓回升不理想，可加用升壓藥物治療，邊進(jìn)行灌流邊升壓，不要輕易停止灌流，以免喪失搶救時(shí)機(jī)，如果病情危重，血壓仍不好轉(zhuǎn)可中止灌流，改用其他方法治療。

血液灌流與發(fā)熱

在血液灌流治療疾病的早期，由于活性炭不加包裹，致熱反應(yīng)比較常見，目前經(jīng)過最先進(jìn)的膜材料包裹的吸附材料已很少引起致熱反應(yīng)，但使用生物相容性較差的膜材料、管道消毒劑清洗不當(dāng)、活性炭微粒脫落或污染體外循環(huán)均可導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生發(fā)熱反應(yīng)，常表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐、肌痛、痙攣和低血壓等。臨床需及時(shí)處理，以防影響灌流治療。
　　一、生物相容性反應(yīng)：血液灌流后0.5-1小時(shí)后出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱、粒細(xì)胞及血小板減少，均提示吸附劑生物相容性差。由于病人血液直接與灌流材料接觸，可激活血液中補(bǔ)體，活化的補(bǔ)體碎片使循環(huán)血液里的中性粒細(xì)胞沉積在肺毛細(xì)血管壁上，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞、血小板減少。治療前后應(yīng)檢測(cè)白細(xì)胞及血小板，最好選用相容性較好的灌流器。一旦發(fā)生發(fā)熱，給予地塞米松應(yīng)用，可不中斷治療，除非出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓狀態(tài)和休克。
　　二、 熱原反應(yīng)：
　　1、感染：常用于細(xì)菌、病毒、自身疾病的感染以及操作本身，污染體外循環(huán)而引起的革蘭氏陰性細(xì)菌感覺導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生發(fā)熱反應(yīng)，在病人機(jī)體抵抗力較低時(shí)，循環(huán)的內(nèi)毒素易激活單核—巨噬細(xì)胞系統(tǒng)產(chǎn)生多種淋巴因子(如INF、IL-1)，其中IL-1可引起發(fā)熱，處理可給予抗生素治療，如果高熱嚴(yán)重應(yīng)做血培養(yǎng)。
　　2、消毒液：嚴(yán)格消毒是預(yù)防熱原反應(yīng)的有效辦法，應(yīng)用消毒劑沖洗管路時(shí)如過氧乙酸、福爾馬林等。如沖洗不凈，其化學(xué)反應(yīng)可影響體溫調(diào)節(jié)中樞，應(yīng)及時(shí)更換管路或應(yīng)用抗組織胺類藥物。
　　3、微粒脫落：如灌流開始即出現(xiàn)發(fā)熱，伴有胸悶、呼吸困難，不排除是否有炭顆粒脫落伴肺栓塞的可能。灌流前宜使用大量生理鹽水沖洗灌流器，可將微小顆粒預(yù)先沖出，故可減少該合并癥。
　　4、輸血、輸液反應(yīng)：臨床上輸血輸液也可導(dǎo)致熱源反應(yīng)。

血液灌流的血管通路

血管通路是指血液從體內(nèi)引出來進(jìn)入人體外循環(huán)，再返回體內(nèi)的過程。它是進(jìn)行血液灌流的必要條件，血管通路一般分為兩類：臨時(shí)性血管通路及永久性血管通路。目前，血液灌流多選用臨時(shí)性血管通路，臨時(shí)性血管通路分為動(dòng)、靜脈直接穿刺，外瘺，經(jīng)皮穿刺插管，頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈，股靜脈，但臨床上應(yīng)用最多的為留置式經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈，股靜脈的穿刺插管。
一、經(jīng)皮穿刺插管術(shù)的適應(yīng)癥：
　　1、經(jīng)皮股靜脈插管：適用于不需留置導(dǎo)管或留置導(dǎo)管易感染，臥床及全身情況較差或鎖骨下靜脈、上腔靜脈有血栓的患者。
　　2、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈插管：適用于長期不能進(jìn)食或丟失大量液體者，如食道術(shù)后病人、危重病人等，用以補(bǔ)充大量高熱量高營養(yǎng)液體及電解質(zhì)，緊急透析血管通路及血液灌流。
二、禁忌癥：出血傾向，下肢靜脈，鎖骨下靜脈，上腔靜脈有血栓的患者。
三、 物品準(zhǔn)備：治療盤內(nèi)放消毒劑、棉簽、1%普魯卡因1支、膠布、無菌手套、5ml射器、1%甲紫、0.4%肝素鹽水、單針雙腔導(dǎo)管一套(內(nèi)含穿刺針1支、導(dǎo)絲1根、擴(kuò)張導(dǎo)管1根、導(dǎo)管帽2個(gè)、手術(shù)刀1把、縫合線、持針鉗1把等)、無菌穿刺包1個(gè)。
四、 操作方法：
　　1、股靜脈插管：取仰臥位，膝關(guān)節(jié)彎曲，大腿外旋外展位，于腹股溝韌帶下2-100px，股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5-25px處，局麻下做—50px皮膚切口，以16號(hào)針頭穿刺進(jìn)入股靜脈，然后沿針頭送入導(dǎo)絲，退回針頭，將導(dǎo)管沿導(dǎo)絲插入股靜脈，至導(dǎo)管硅膠段撥出導(dǎo)絲，連接透析管道，皮膚縫合一針固定導(dǎo)管，即可進(jìn)行透析。
　　2、鎖骨下靜脈插管：一般采用右鎖骨下靜脈穿刺，病人平臥于30°-40°傾斜臺(tái)面，雙小腿垂于手術(shù)臺(tái)外，頭部向穿刺對(duì)側(cè)旋轉(zhuǎn)45°并后仰，肩胛間墊高，于鎖骨中、內(nèi)1/3處，鎖骨下緣下方25px處進(jìn)針，與胸骨縱軸呈45°，與胸壁呈15°度指向胸鎖關(guān)節(jié)，進(jìn)針3-125px邊進(jìn)針邊抽吸，至暗紅色血液進(jìn)入針管，再進(jìn)入少許，迅速插入導(dǎo)絲，輕輕推進(jìn)入鎖骨下靜脈后，撥出穿刺針，在入口處做一小皮膚切口，也可在其外下方做一皮下隧道，沿導(dǎo)絲送入導(dǎo)管，拔出導(dǎo)絲，連接透析管道。
　　3、頸內(nèi)靜脈插管：一般穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈，病人平臥，頭部轉(zhuǎn)向左側(cè)，以胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭以及鎖骨圍成的三角形頂點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，針頭向下，與體表呈45°，向后稍向外，于頸動(dòng)脈內(nèi)側(cè)進(jìn)針，穿刺成功后按鎖骨下靜脈插管方法處理，連接透析管理。
　　五、保留導(dǎo)管：透析結(jié)束后，沖凈管腔內(nèi)血液，兩側(cè)導(dǎo)管分別注入0.4%肝素鹽水5-6ml，置好肝素帽，透析期間每日用20ml注射器抽吸，見回血后，按上法推注肝素鹽水，以防堵管。
　　六、拔出導(dǎo)管：拔管前需準(zhǔn)備一個(gè)長園形衛(wèi)生紙球，穿刺部位消毒敷無菌紗布、膠布固定，將紙卷置于紗布上拔出導(dǎo)管用紙卷加壓局部止血，時(shí)間：股靜脈約40分鐘-2小時(shí)，鎖骨下、頸內(nèi)靜脈40分-1小時(shí)左右，以免造成血腫及皮下瘀血。
　　七、留置式插管并發(fā)癥：
　　1、 股靜脈插管并發(fā)癥：出血、靜脈血栓、局部感染、靜脈穿孔后的腹膜后出血及動(dòng)脈損傷，一般導(dǎo)管可留置2周左右。
　　2、 靜脈，鎖骨下靜脈插管并發(fā)癥：血腫、氣胸、血胸、感染，導(dǎo)管內(nèi)凝血，鎖骨下靜脈血栓、狹窄及上腔靜脈血栓及梗阻。
　　八、注意事項(xiàng)：
　　1、 需要做急性血液凈化治療者，都可以進(jìn)行頸內(nèi)靜脈 、鎖骨下靜脈 、股靜脈插管，插管應(yīng)在嚴(yán)格無操作下進(jìn)行，防止感染，不能在有感染的部位穿刺。
　　2、 有出血傾向和嚴(yán)重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病的患者不宜做鎖骨下靜脈插管。
　　3、 頸內(nèi)靜脈 、鎖骨下靜脈 插管引入導(dǎo)絲時(shí)，如有抵抗應(yīng)退回少許，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲再試插，絕不可強(qiáng)行插入，進(jìn)行擴(kuò)張或引入導(dǎo)管，一定要延導(dǎo)線輕柔地推進(jìn)，否則有穿透腔靜脈的危險(xiǎn)。
　　4、 留置導(dǎo)管每次透析前后，必須用2%碘伏消毒，更換無菌敷料，定時(shí)注入肝素鹽水，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，發(fā)生感染或閉塞需及時(shí)拔出導(dǎo)管。
　　5、 每次透析連接管路時(shí)，應(yīng)排盡空氣，以防氣栓進(jìn)入。

血液灌流的操作及注意事項(xiàng)

血液灌流(Hemoperfusion)是指將血液通過體外循環(huán)，經(jīng)過具有解毒作用的吸附裝置，以清除血中外源性或內(nèi)源性毒物，從而達(dá)到血液凈化的一種治療方法。血液灌流的實(shí)質(zhì)是血液吸附，即溶解在血中的物質(zhì)被吸附到具有較大面積的固形特質(zhì)上去，從而清除血中有毒物質(zhì)，目前常用的吸附劑有兩種：一類是活性炭，一類是合成樹脂。
　　血液灌流技術(shù)始于1948年，吸附裝置是由90%的陽離子交換樹脂和10%的陰離子交換樹脂組成，因副作用較大，未能推廣。1964年希臘學(xué)者Yatzidis醫(yī)生使用活性炭為吸附劑，此后加拿大、美國等學(xué)者又研究了活性炭包裹技術(shù)，使血液不與活性炭直接接觸，毒物可通過膜被吸附，從而血液灌流技術(shù)在臨床得以推廣 。由于其不能消除尿素，電解質(zhì)和水，也不能糾正酸堿平衡失調(diào)，所以主要用于外源性毒物中毒的治療。雖然，其可吸附一些內(nèi)源性中分子物質(zhì)，但對(duì)于尿毒癥的治療仍需與血透聯(lián)合進(jìn)行。70年代末又有人研制了吸附劑/透析膜，80年代初加拿大學(xué)者又研制出了一種混合式人工腎，即把一個(gè)透析器與灌流罐聯(lián)合在一起，為尿毒癥的治療開拓了一個(gè)新的前景。
一、 血液灌流的特征：
　　主要用于急性藥物或毒物中毒，特別是脂溶性毒物或與蛋白結(jié)合的毒物。
　　1、常規(guī)療法無效，臨床癥狀進(jìn)行性加重。
　　2、重度中毒出現(xiàn)昏迷或伴有低體溫，低血壓，呼吸抑制等表現(xiàn)。
　　3、 血漿藥物濃度已達(dá)致死量者。
　　4、 服用未知種類，數(shù)量和成份的藥物出現(xiàn)深度昏迷。
二、 血液灌流前的準(zhǔn)備：
　　1、使用血液透析機(jī)及透析液系統(tǒng)，灌流器置于透析器之前的動(dòng)脈血路中。
　　2、血液灌流器：吸附劑有活性炭和樹脂二種，用前應(yīng)仔細(xì)閱讀其說明書。
　　3、血液灌流的監(jiān)護(hù)裝置。
　　(1)動(dòng)脈壓監(jiān)護(hù)，灌流(前)開始時(shí)，血壓常常下降，因此在治療前應(yīng)保持血壓在正常水平，如治療開始后血壓下降應(yīng)輸液或輸血，維護(hù)正常血容量，必要時(shí)給予升壓藥，如動(dòng)脈壓升高應(yīng)注意是否因灌流器內(nèi)阻力增加所致，預(yù)示有血液凝固的可能性，應(yīng)增加肝素用量。
　　(2)靜脈壓監(jiān)護(hù)：其代表灌流器后的壓力，如出現(xiàn)灌流器內(nèi)凝血，其壓力下降出現(xiàn)較早如壓力過高，可能是除濾器內(nèi)凝塊形成，濾網(wǎng)堵塞。
　　(3)其他監(jiān)護(hù)裝置同血液透析
　　4、將灌流器垂直固定在夾具上，動(dòng)脈端朝下，靜脈管路與灌流器靜脈端連接，動(dòng)脈管路與肝素鹽水連接。首先用5%500ml葡萄糖注射液灌注炭腎和管道，繼而用2000ml內(nèi)含800mg肝素的生理鹽水自下而上，以每分鐘50-100ml流量沖洗，沖洗時(shí)須用手輕拍及轉(zhuǎn)動(dòng)炭腎排除氣泡并除去微粒。
　　5、 沖洗液充滿整個(gè)管路系統(tǒng)后，可調(diào)快血泵速度一般為250-300ml/min，注意沖洗液從靜脈管路流出后是否澄清，如有炭粒必須及時(shí)更換。
　　6、 灌流與血液透析、血濾并用時(shí)，將炭腎串連在透析器前。
三、 血液灌流的步驟：
　　1、建立臨時(shí)性動(dòng)靜脈通路
　　2、采用注射肝素化方法，首次劑量是1-1.5mg每公斤體重，最大劑量2mg每公斤體重，灌流前10分鐘用鹽水稀釋至10mg/ml后靜脈推注，以后每10分鐘追加0.1mg/每公斤體重。因個(gè)體差異大，肝素劑量視個(gè)體情況而定，凝血時(shí)間應(yīng)保持在20-30分鐘之間。
　　3、當(dāng)病人血壓、脈博、心律穩(wěn)定，灌流時(shí)血流量可逐步增加至150ml/min-200ml/min，持續(xù)2-3h結(jié)束，因2-3h后吸附劑吸附飽和，且有部分被吸附物開始解吸，重新入血，發(fā)需延長時(shí)間，可更換新的灌流器。
　　4、結(jié)束時(shí)在動(dòng)脈端管路取血標(biāo)本，做毒物定量分析，然后調(diào)低血泵速度，夾閉患者血流通路動(dòng)脈端，把灌流器倒過來，動(dòng)脈端朝上，靜脈端向下，用空氣回血，結(jié)束前從靜脈端注入等肝素量的魚精蛋白。拔除穿刺針，局部加壓止血。
四、 注意事項(xiàng)：
　　1、灌流前仔細(xì)了解病史，以選擇適宜的灌流器，注意灌流器的預(yù)充量。
　　2、對(duì)有出血傾向者，除采用體外肝素化外，在灌流期間應(yīng)在前2h內(nèi)復(fù)查血小板、血色素、血球壓積。每小時(shí)做一次凝血時(shí)間。
　　3、灌流期間注意監(jiān)測(cè)血壓，呼吸，心律，有條件者應(yīng)查血電解質(zhì)，肝，腎功能及動(dòng)脈血壓等。因血液灌流僅僅是清除毒物，并不能糾正毒物引起的病理生理改變，也不能代替解毒和對(duì)癥藥物，因此應(yīng)注意綜合治療，如洗胃，導(dǎo)瀉，吸氧，呼吸，興奮劑，強(qiáng)心，升壓，糾正酸中毒，抗感染等
　　4、 凝血將使灌流效果大減，甚至被迫終止灌流，其原因一是肝素用量不足，二是血流
量不足(100ml/min以下)，三是環(huán)境溫度低，在使用無監(jiān)護(hù)裝置的單泵做血液灌流時(shí)最易出現(xiàn)凝血，因此要引起重視，在灌流過程中應(yīng)注意動(dòng)、靜脈除濾器的變化，如出現(xiàn)除濾器凹陷提示動(dòng)脈壓過低，血流量不足，常見原因是穿刺針位置不當(dāng)，動(dòng)脈管路扭曲及患者血壓下降，如除濾器變硬，膨脹，血液進(jìn)入除濾器倒置，提示動(dòng)脈壓過高，灌流器有凝血傾向，應(yīng)加大肝素用量，如靜脈除濾器變硬，膨脹，提示靜脈壓過高，常見原因是附濾器內(nèi)凝血或靜脈穿刺脫出血管及靜脈管路扭曲。
　　5、灌流結(jié)束后，仍需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，定期做毒物定量，如發(fā)現(xiàn)由于組織釋放引起血漿毒物濃度反跳時(shí)，應(yīng)進(jìn)行第二次血液灌流。
　　6、在灌流半小時(shí)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)，發(fā)熱等癥狀，提示吸附劑的生物相容性差，可靜脈輸注地塞米松5-10mg或給予苯海拉明等治療，一般不需中止灌流。
　　7、在灌流中，應(yīng)觀察灌流管路中的連接情況，以防空氣進(jìn)入管路造成空氣栓塞，尤其是在無空氣監(jiān)測(cè)的情況下更應(yīng)注意。
   隨著臨床觀察的進(jìn)一步深入，以及吸附劑，微囊膜材料的不斷改進(jìn)，血液灌流技術(shù)必將日益完善，并取得更好的臨床效果。